各縣（市）區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《湘潭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
                                                              二00七年十一月七日

湘潭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)《湘潭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（潭政發(fā)〔2007〕20號）等規(guī)定，制定本辦法。
   

第一條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算采用總額控制、定額結(jié)算、項(xiàng)目審核、年終清算相結(jié)合的結(jié)算方式。
第二條  我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行二級審核制度?？h（市）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)，并每月提出初審意見報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；負(fù)責(zé)辦理有關(guān)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷，并每月匯總報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總審核經(jīng)初審的醫(yī)療費(fèi)用，并作出復(fù)審結(jié)算決定；負(fù)責(zé)對零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽查復(fù)核。
經(jīng)復(fù)審結(jié)算核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥給縣（市）區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三條  城鎮(zhèn)居民住院時(shí)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（下簡稱三個(gè)目錄）執(zhí)行現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄，居民住院按政策需自付的部分由病人出院時(shí)現(xiàn)金結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
第四條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按以下方式結(jié)算：                             
（一） 住院基本醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)不同醫(yī)院等級與性質(zhì)實(shí)行不同的結(jié)算方式。
1、按年度住院人次定額結(jié)算。主要適應(yīng)于一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院和居民醫(yī)保運(yùn)行之初的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
 2、總額控制、定額結(jié)算。主要適應(yīng)于二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
總額控制和定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)年初由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)本市同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近三年居民實(shí)際平均住院費(fèi)用水平，剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用后，結(jié)合年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、物價(jià)指數(shù)變動(dòng)等有關(guān)因素確定?？傤~指標(biāo)到年度末由市勞動(dòng)保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年參保人數(shù)和統(tǒng)籌基金異動(dòng)等因素進(jìn)行調(diào)整。
3、部分指定病種或治療項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用，按人次、年（月）度平均費(fèi)用定額或周期限額結(jié)算。指定病種或治療項(xiàng)目平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，包含診治該病種或治療項(xiàng)目及相關(guān)并發(fā)癥、合并癥所發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，具體結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)指定病種或治療項(xiàng)目的特征另行確定。指定病種或治療項(xiàng)目平均費(fèi)用定額結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全院年度平均費(fèi)用的定額結(jié)算范圍。                              　  
（二）因中風(fēng)、癱瘓和患晚期惡性腫瘤的參保人員需住院治療時(shí)，可開設(shè)家庭病床。上述患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，由病人家屬到所屬縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，縣（市）區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)病情限額審批。家庭病床最長不超過兩個(gè)月，病情需要時(shí)可再次申報(bào)審批。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按限額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，超過限額標(biāo)準(zhǔn)的按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。按政策由病人自付的部分由病人現(xiàn)金結(jié)算。 
（三）門診大病實(shí)行按月限額支付。在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診大病費(fèi)用，病人自付的部分由病人現(xiàn)金結(jié)算，由統(tǒng)籌基金支付的部分實(shí)行刷卡結(jié)算。各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)當(dāng)月費(fèi)用后報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。復(fù)審后由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥給各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。超過限額部分由病人現(xiàn)金支付。
（四）我市規(guī)定的其他結(jié)算方式。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付95%的結(jié)算費(fèi)用，其余的5%作為預(yù)留金待年終考核后按規(guī)定返回。
第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)保險(xiǎn)年度末期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)年度清算：          
（一）年度實(shí)際住院費(fèi)用總額在年度定額結(jié)算費(fèi)用總額（為一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)各月度定額結(jié)算費(fèi)用總額之和，下同）90％（含90％）以下的，其節(jié)約部分滾存并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；
（二）年度實(shí)際住院費(fèi)用總額在年度定額結(jié)算費(fèi)用總額90％以上、100％（含100％）以下的，其節(jié)約部分，獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％。
（三）年度實(shí)際住院費(fèi)用總額在年度定額結(jié)算費(fèi)用總額100％以上、110％（含110％）以下的，其超支部分，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)60％，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)40％；
（四）年度實(shí)際住院費(fèi)用總額在年度定額結(jié)算費(fèi)用總額110％以上的，其超支部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第六條  城鎮(zhèn)居民住院或門診緊急搶救跨年度的，以辦理出院手續(xù)的時(shí)間為就醫(yī)所在年度，執(zhí)行該年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第七條  城鎮(zhèn)居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療費(fèi)用，在限額內(nèi)按項(xiàng)目審核結(jié)算（按我市三個(gè)目錄標(biāo)準(zhǔn)審核），醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，在出院后一個(gè)月內(nèi)，持病歷、費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)資料到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策審核結(jié)算。
參保人員門診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用和住院前三天的急診留觀費(fèi)用并入住院費(fèi)用一并結(jié)算。
市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用按我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月26日至30日將本月己出院城鎮(zhèn)居民的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定填制基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)表，連同計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)記錄報(bào)所屬縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。無正當(dāng)理由延遲報(bào)送或結(jié)算資料不完整的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)延遲結(jié)算費(fèi)用的撥付時(shí)間。
第九條  縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料3天內(nèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算資料進(jìn)行審核，完成結(jié)算費(fèi)用的帳務(wù)處理和資料匯總，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在7天內(nèi)完成復(fù)審并于次月15日之前根據(jù)審核結(jié)果向縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算費(fèi)用。
第十條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用支出的審核，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予撥付，對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)足額撥付，不得無故延遲或少撥。
第十一條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門每年會(huì)同有關(guān)部門按《湘潭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結(jié)果為優(yōu)秀等次的，返回全部預(yù)留金并酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)；考核結(jié)果為良好等次的，全部返回預(yù)留金；考核結(jié)果為一般等次的，部分兌現(xiàn)預(yù)留金；考核結(jié)果為較差等次的，扣除全部預(yù)留金，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰直至取消定點(diǎn)資格。
第十二條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十三條 本辦法自印發(fā)之日起施行。